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SOAPs

SUBJETIVO

S: Paciente refere 

 

Em uso:

  • Nega alergias

​

HPP:

  • Nega tabagismo ou etilismo

  • Negas cirurgias ou internações

  • Nega atividade física

​

OBJETIVO

SSVV: Peso: 80 kg / Altura: 120 cm / IMC: 20 kg/m²

sPO2: 99% em AA

FC: 60 bpm / FR: 12 irpm

PA: 120x80 mmHg

​

BEG, LOTE, AAA, corado e hidratado

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

Abdome: flácido, indolor à palpação, sem massas palpaveis.

SUBJETIVO

​S: Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas.

​

  • Acompanhante:

  • Alimentação:

  • Imunizações: 

  • Higiene:

  • Sono: 

  • Eliminações:

  • Tempo de tela:

  • HPP: 

    • Negas cirurgias ou internações

    • Nega alergias

  • Outras queixas: ​

​

OBJETIVO

Peso: 80 kg / Altura: 120 cm

sPO2: 99% em AA

FC: 60 bpm / FR: 12 irpm

​

BEG, LOTE, AAA, corada e hidratada

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

Abdome: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas palpaveis.

Oroscopia: sem hiperemia ou placas

​

AVALIAÇÃO:

  • Crescimento: adequado

    • Peso: -2 ------ X ----- +2

    • Estatura: -2 ------ X ----- +2

    • PC: -2 ------ X ----- +2

  • Desenvolvimento: adequado

  • Imunização: adequado

  • Higiene: adequado

  • Alimentação: adequado

​

​

​

SUBJETIVO

Pré-natal

  • G0P0A0

  • IG: 00s0d (por USG de x/x/x com 0s0d) / 00s0d por DUM de x/x/x

  • TS: 

  • Vacinações: Hep 3 doses / DTPA 1 dose agendada > 20s

  • Nome do feto: xx

  • Papel-filtro: Toxo  / CMV / Chagas / HTLV  / TSH  / Hemog AA

  • Testes rápidos: NR

  • Em uso: 

    • Sulfato ferroso 40mg​
       

​

S: Paciente comparece à consulta de pré-natal trazendo exames.
Refere presença de azia, nega diarreia ou constipação. 
Nega sintomas urinários, sangramento, perda de liquido, corrimento ou prurido vaginal.

Refere movimentação fetal.
 

HPP:

  • Nega comorbidades

  • Nega uso de medicações contínuas

  • Nega alergia a medicações

  • Nega cirurgias prévias

​

OBJETIVO

BEG, LOTE, AAA, corada e hidratada

ACV: BNF em 2T, sem sopros

AR: MVUA, sem RA

MMII: sem edemas
AU:  cm
BCF:  bpm

​

SUBJETIVO 
• Acompanhante: xxx (mãe)
• Dados iniciais: 
    o IG ao nascer: x semanas e x dias
    o Apgar: 
    o Peso ao nascer:
    o Compr. ao nascer:
    o PC ao nascer:
    o Peso da alta:   
    o Tipo de parto: vaginal/cesárea sem complicações
    o TS: A+
    o Fototerapia:
    o Internações periparto:
    o Complicações maternas: 
    o Complicações gestacionais: 
• Triagem neonatal:
    o Teste do pezinho:
    o Teste da orelhinha:
    o Teste do coraçãozinho:
    o Teste do olhinho:
• Alimentação: amamentação materna exclusiva. Mamadas a cada 3 horas/em livre demanda.
• Eliminações: evacuações diárias, de cor amarelada, consistência pastosa. Nega presença de sangue ou muco. Urina clara, diurese abundante, com muitas trocas de fralda.
• Sono: tranquilo.
• Vacinação: BCG e Hep realizadas
• Queixas: nega

​

OBJETIVO 

Peso:       (Ganhando   g/dia)
PC: 
Comprimento: 

​

Ectoscopia: Bom estado geral, acianotico, anicterico, afebril, hidratado e corado, eupneico. 

ACV: ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.

AR: eupneico, MVUA, sem ruídos adventícios ou tiragem subcostal/retração de fúrcula.

Cabeça: Normocefálico, fontanela anterior aberta (Xcm), plana e normotensa, fontanela posterior aberta/fechada. Ausência de bossa ou cefalohematoma. 
Orelhas: normoimplantadas, sem alterações visíveis.
Olhos: esclera anictérica; ausência de prega epicântica, estrabismo e nistagmo.
Nariz: Narinas pérvias, sem saída de secreção.  
Boca: ausência de lábio leporino, fenda palatina ou frênulo lingual.
Pescoço: ausência de fístula e cisto; sem crepitação à palpação de clavículas. 
Mãos e pés: ausência de pregas interdigitais ou polidactilia.
Tórax: Ausência de mamilos extranumerários, ginecomastia ou secreção mamária.
Abdome: globoso e simétrico, RHA +, ausência de hérnias ou massas; queda do coto umbilical com boa cicatrização e crostas em pequena quantidade ou coto umbilical presente, em processo de mumificação, de aspecto seco e limpo. 
Genitália: típica masculina, testículos tópicos bilateralmente, fimose fisiológica; ânus pérvio, ausência de fístulas OU típica feminina, presença de grandes lábios e ausência de sinéquia de pequenos lábios; ânus pérvio, ausência de fístulas. 
Reflexos: sucção, busca (4m), cutâneo plantar/babinski (18m), preensão palmar (4-6m), r preensão plantar (15m), marcha (4-8s) e Moro (5m) avaliados e presentes.
Teste de Ortolani: negativo
Teste de Barlow: negativo 

 

MULHER

CA DE COLO: 

  • CCO entre 25 e 64 anos

  • Se 2 consec. normais: trianualmente 

​​

CA DE MAMA: 

  • MMG entre 50 e 70 anos

  • Bianualnente 

 

HOMEM

CA DE PROSTATA: 

  • PSA + toque > 50 anos

​
GERAL

CA DE INTESTINO: 

  • Sangue Oculto nas fezes > 50 anos

  • Anualmente 

​

OSTEOPOROSE: 

  • DMO >60 sem FR

  • DMO >50 com FR


CA DE PULMAO

  • TC de torax > 55 anos + Fumante ativo ou Ex-fumante que cessou há menos de 15 anos

  • Obs: CT> 30 maços/ano    


DIABETES: 

  • GJ > 35 anos


HIPERTENSÃO: 

  • PAS >18 anos


DISLIPIDEMIA: 

  • Lipidograma > 20 anos​

​

HIPOTIREOIDISMO: 

  • TSH > 40 anos

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